閻良區醫療救助對象及標準

一、醫療救助對象范圍

醫療救助對象為具有陜西省戶籍且在我市參加基本醫保的困難職工和城鄉居民，主要包括以下三類救助對象：

一類救助對象：特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童），由民政部門按照相關規定進行對象身份認定，核實核準人員信息，及時推送醫保部門；二類救助對象：低保對象、低保邊緣家庭成員（由民政部門進行對象身份認定）和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）（鄉村振興部門進行對象身份認定）；三類救助對象：因病致貧重病患者（指發生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個人自付醫療費用后，人均不超過我市最低生活保障標準 1.5 倍，且家庭財產符合我市最低生活保障財產條件的重病患者）。

區（縣） 級及以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。其中，確診為戈謝病、龐貝氏病的罕見病患者，經指定醫院疾病診斷，并經參保地經辦機構審核后，符合救助條件的，可按照第三類救助對象類別實施救助。

二、醫療救助費用保障范圍

按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫療機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或重特大疾病需要長期門診治療的費用，經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后政策范圍內醫療費用納入救助范圍。其中，困難職工和城鄉居民在取得身份后，其身份認定前12個月內的政策范圍內門診、住院費用納入醫療救助保障。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目嚴格按照基本醫保支付范圍的規定執行。未達到基本醫保或大病保險起付標準的，可以納入醫療救助。

三、醫療救助方式及標準

（一）資助參保

一類救助對象參加城鄉居民的個人繳費部分給予全額資助。二類救助對象中低保對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予定額資助，年度資助標準按照當年我市確定的資助標準執行。參加當年的9月1日以后動態新增的特殊人群（特困人員、孤兒、含事實無人撫養兒童、低保對象、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）作為下一年度認定依據享受參保資助政策。

（二）門診救助

1、一類救助對象不設起付標準，門診費用經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后政策范圍內個人自付醫療費用按照100%比例給予救助，不設年度救助限額。

2、二類救助對象和三類救助對象不設起付標準，門診慢特病及門診特殊藥費用和治療戈謝病、龐貝氏病注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶a醫療費用經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后政策范圍內個人自付醫療費用按照70%比例給予救助，門診與住院救助共用年度救助限額。實施救助的門診慢特病病種按照我市基本醫保規定的病種執行且符合基本醫保門診慢特病病種的認定資格。

（三）住院救助

1、一類救助對象不設起付標準，住院費用經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后，政策范圍內個人自付費用按照100%比例給予救助，不設年度救助限額。

2、二類救助對象中的低保對象不設起付標準，住院費用經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后，政策范圍內個人自付費用按照分檔累計救助：5萬元（含）以下的部分按照70%比例給予救助；5萬元（不含）以上部分按照80%比例給予救助，年度救助限額為15萬元。

3、二類救助對象中的低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）起付標準為3800元，住院費用經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后，政策范圍內個人自付費用起付標準以上部分按照分檔累計救助：5萬元（含）以下部分按照60%比例給予救助；5萬元（不含）以上部分按照70%比例給予救助，年度救助限額為15萬元。

4、三類救助對象起付標準為9600元，住院費用經基本醫保或大病保險（職工大額醫療補助保險）支付后，政策范圍內個人自付費用起付標準以上部分按照分檔累計給予救助：5萬元（含）以下部分按照50%比例給予救助；5萬元（不含）以上部分按照60%比例給予救助，年度救助限額為15萬元。

（四）二次救助

1、救助對象經三重制度綜合保障后，年度內政策范圍內基金支付比例不低于80%，低于80%的統一按照80%比例補齊，合理控制救助對象政策范圍內個人自付費用。

2、救助對象規范轉診且在省域內就醫，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付醫療費用（不含跨省、跨年度情況）累計超過1萬元以上的，二類救助對象和三類救助對象按照50%比例給予二次救助，年度救助限額為10萬元。二次救助限額不納入醫療救助住院年度救助限額。

一類救助對象按照三重制度綜合保障后政策范圍外個人自付費用較大造成基本生活困難的，可由民政部門臨時救助予以支持。

四、醫療救助程序

門診救助、住院救助、二次救助

（一）“一站式”救助。

參加我市基本醫保的一類救助對象和二類救助對象直接納入“一站式”結算，實行門診、住院、二次救助“一站式”救助。

一類救助對象和二類救助對象持本人有效身份證件、醫保電子憑證到定點醫療機構就醫，定點醫療機構為救助對象提供醫療費用“一站式”即時結算服務，墊付應由醫療救助基金支付的醫療費用后，再與醫保經辦機構結算，救助對象只需支付個人自付部分。

（二）醫后救助。

參加我市基本醫保且“一站式”即時結算未覆蓋的一類救助對象、二類救助對象和需要依申請取得救助身份的三類救助對象，實行門診、住院、二次救助醫后救助。

一類救助對象和二類救助對象須持本人（法定繼承人）有效身份證件、戶口簿（居住證）、本年度必要的疾病診斷證明材料、醫療費用結算單、本人（法定繼承人）銀行賬號及相關材料申請醫后救助。屬于西安市戶籍的，到戶籍所在地區（縣）醫療保障部門直接辦理；不屬于西安市戶籍的，到居住地區（縣）醫療保障部門直接辦理。其中，戈謝病、龐貝氏病罕見病患者，可參照此程序申請醫后救助。

需要依申請取得救助身份的三類救助對象，須先到戶籍所在地區（縣）民政部門取得救助身份認定后，持上述相關材料，再申請醫后救助。屬于西安市戶籍的，到戶籍所在地鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請；不屬于西安市戶籍的，到居住地鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請。區（縣）醫療保障部門和鎮人民政府（街道辦事處）應一次性告知申請對象所需提供的申請材料。