西安市閻良區固源碎石廠“6.26”一般觸電亡人事故調查報告

2024年6月26日18時50分，西安市閻良區固源碎石廠廢料車間發生一起工人觸電事故，造成1人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，經區政府批準，成立了由區應急管理局牽頭，公安閻良分局、區總工會、區城管局、新興街道辦等有關區級部門單位參加的西安市閻良區固源碎石廠“6.26”一般觸電亡人事故調查組（以下簡稱“調查組”），邀請區紀委、區檢察院參與調查工作。同時聘請電力等方面的專家參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過資料查閱、現場勘驗、實地調查、視頻分析、詢問談話、專家論證等多種方式，查明了事故經過、發生原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。

調查認定：西安市閻良區固源碎石廠“6.26”一般觸電亡人事故是一起因該廠（個體工商戶）安全管理缺失，從業人員安全意識淡薄造成的生產安全責任事故。

一、事故有關情況

事故發生單位情況

西安市閻良區固源碎石廠，成立于2017年9月12日，經營場所：陜西省西安市閻良區新興街辦新牛村。經營范圍：建筑垃圾回收利用，碎石（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。經營者:黃建文。統一社會信用代碼：92610114MA6U7WYG8D。類型:個體。組成形式：個人經營。

西安秦中水泥有限公司為閻良區工業總公司下屬(長期停產)企業。

2019年4月1日，西安秦中水泥有限公司與黃建文簽訂《場地租賃合同》，承租期限為2019年4月1日至2039年3月31日，共20年。

西安市閻良區固源碎石廠租賃該場地后，先后在該場地上搭建廠房1700平方米，日常主要生產經營行為為回收建筑垃圾，主要工序為在廢料車間將建筑垃圾經破碎機初步破碎，再用鏟車鏟斗送入碎石機喂料口，經碎石后形成砂石，在廠內堆積出售。

二、事故經過及其救援情況

（一）事故經過及其救援情況

2024年6月26日18時41分，西安市閻良區固源碎石廠（以下簡稱“碎石廠”）破碎車司機武澤浩（靈活用工人員）開車對廢混凝土石料車間（以下簡稱“廢料間”）中部的廢混凝土石料進行破碎。

18時41分，鏟車司機徐璽濤用膠皮水管對破碎車作業產生的灰塵灑水降塵。

18時50分20秒，徐璽濤右手拿著水管走到廢料間南邊儲物間外西側區域，伸左手關閉儲物間外西墻配電箱處的電源開關，隨即，徐璽濤倒在配電箱下方地面。

18時56分08秒，碎石廠員工王晨從廢料間北邊石料破碎機處走到南邊儲物間外發現倒地的徐璽濤，王晨立即向碎石廠負責人黃建文電話匯報，同時撥打120急救電話。

18時59分鐘，破碎車司機武澤浩停止作業，19時下車到受傷的徐璽濤處參與對其進行心肺復蘇。

19時11分40秒，120救護車到達事故現場，將徐璽濤抬上救護車送往西安市閻良區人民醫院進行搶救。

23時52分，西安市閻良區人民醫院宣布徐璽濤死亡。

（二）死亡人員基本情況

徐璽濤：男，40歲，陜西省渭南市富平縣底店鄉康莊村徐七組人，身份證號：610528********8933。系西安市閻良區固源碎石廠員工。

初步估計此次事故直接經濟損失約為90萬元。

三、事故處置和評估情況

（一）應急救援處置情況

事故發生后，碎石廠員工王晨立即向碎石廠負責人黃建文電話匯報，同時撥打120急救電話，18時59分鐘，破碎車司機武澤浩停止作業，19時下車到受傷的徐璽濤處參與對其進行心肺復蘇。19時11分40秒，120救護車到達事故現場，將徐璽濤抬上救護車送往西安市閻良區人民醫院進行搶救，23時52分，西安市閻良區人民醫院宣布徐璽濤死亡。西安市閻良區固源碎石廠已與徐璽濤家屬達成賠償協議，并賠償到位。

（二）事故應急處置及評估情況

此次事故應急救援處置科學、有序，未發生次生災害；整體輿情平穩，未引發群體性社會事件，社會秩序穩定。

四、現場勘查及規章調查情況

西安市閻良區固源碎石廠位于西安市閻良區新興街道新牛村，廠區西偏南有廢建筑混凝土石料車間，東西走向，鋼結構廠房，四周彩鋼圍擋，廠房南北寬約30米，東西長約40米。車間東南角與西圍擋中間設置有大門，北側由東向西堆有廢混凝土石料，廢料高近2米，寬約3-5米，裝載運輸車輛可進入運送廢建筑混凝土石料。廢建筑混凝土石料堆南為空場地，供裝載機等車輛作業，空場地中部靠廠房南側圍墻有約10平方米廢棄的磚混結構儲物間，其西側外墻裝有涉案配電箱，經司法鑒定和專家現場勘查，該廠未制定本廠電器設備的現場規程和有關制度，該配電箱不符合國家電氣裝置有關標準。

規章制度檢查及調閱相關部門資料情況，通過調閱固源碎石廠安全資料發現：該單位未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度。閻良區公安局刑偵大隊技術人員出具的“關于徐璽濤死亡原因的情況說明”報告指出“經刑偵大隊技術人員尸表檢查情況:死者徐璽濤顏面及口唇發紺、左眼球結膜有點狀出血，左手環指第一指節指腹處和左手食指指尖處各有一電流斑，體表其余部位未見開放性損傷”。

五、事故原因分析

（一）直接原因

徐璽濤用水管灑水降塵，雙手潮濕沾有降塵用水，用左手關閉配電箱電源開關時濕手觸電,以及涉案配電箱不符合國家用電標準是造成受害人發生傷亡事故的直接原因。

（二）間接原因

1.西安市閻良區固源碎石廠主要負責人黃建文未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，未取得有關部門許可，對徐璽濤安全生產教育培訓不到位，未根據本單位的生產經營特點對安全生產狀況進行經常性檢查，檢查及處理情況未如實記錄在案，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患是造成此次事故的主要原因。

2.西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區固源碎石廠從事生產經營活動，未簽訂專門的安全生產管理協議，也未在場地租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，日常安全檢查巡查提醒不到位，是導致本次事故發生的原因之一。

3.閻良區工業總公司作為西安秦中水泥有限公司上級單位，對西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區固源碎石廠從事生產經營檢查指導不到位，是本次事故發生的原因之一。

4.閻良區新興街道辦事處作為屬地街辦，對西安市閻良區固源碎石廠檢查督促提醒不到位，是導致本次事故發生的原因之一。

5.閻良區城市管理局作為行業管理部門，對西安市閻良區固源碎石廠未取得許可長期開展建筑垃圾回收利用生產經營活動未及時發現并依法依規處置，是導致本次事故發生的原因之一。

六、對事故責任人及對事故單位的處理建議

（一）建議免予追究人員

鏟車司機徐璽濤安全防范意識淡薄，冒然用濕手關閉電源開關，對此作業存在的安全風險認識不足，造成事故發生。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.西安市閻良區固源碎石廠廠內電氣線路接線不規范，在發生觸電事故后，漏電保護未起到安全保護作用，安全設備未正常運轉，對徐璽濤安全生產教育培訓不到位，未根據本單位的生產經營特點對安全生產狀況進行經常性檢查，檢查及處理情況未如實記錄在案，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、三十六條、四十一條、四十六條相關規定，建議依據安全生產相關法律法規由區應急管理局對該公司給予行政處罰。對其未經許可擅自從事建筑垃圾回收再利用的行為由行業管理部門區城市管理局按照相關法律法規進行處理，并將處理結果報調查組（閻良區應急管理局）。

2.西安市閻良區固源碎石廠主要負責人黃建文未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未安裝符合國家標準的配電箱，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，安全生產投資不夠，致使不具備安全生產條件，同時，黃建文未取得有關部門許可長期從事建筑垃圾回收再利用生產經營活動。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定，建議依據《生產安全事故罰款處罰規定》第二十一條第（一）項規定，由區應急管理局給予行政處罰。

3.西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區固源碎石廠從事生產經營活動，未簽訂專門的安全生產管理協議，也未在場地租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，日常安全檢查巡查提醒不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規定，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條規定予以行政處罰。

4.閻良區工業總公司作為西安秦中水泥有限公司上級單位，對西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區固源碎石廠從事生產經營檢查指導不到位，建議對該單位在全區通報，并向區政府作出書面檢查。

5.閻良區新興街道辦事處作為屬地街辦，對西安市閻良區固源碎石廠檢查督促提醒不到位，建議對該單位在全區通報，并向區政府作出書面檢查。

6.閻良區城市管理局作為建筑垃圾處置的行業管理部門，對西安市閻良區固源碎石廠未取得許可長期開展建筑垃圾回收利用生產經營活動未及時發現并依法依規處置，建議對該單位在全區通報批評，并向區政府作出書面檢查。

七、整改建議和措施

（一）西安市閻良區固源碎石廠，要深刻汲取事故教訓，建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

（二）區城市管理局、新興街辦要深刻汲取“6.26”事故教訓，認真貫徹落實區委、區政府及區安委會（辦）關于加強安全生產一系列文件精神，嚴格履行行業監管和屬地管理職責，扎實開展安全生產檢查巡查，對發現的各類問題，要及時研判分析、補齊短板、堵塞漏洞，確保安全。

（三）閻良區工業總公司、西安秦中水泥有限公司要加強安全生產統一協調管理，及時將省市區關于安全生產的文件要求傳達到承租單位，并對照要求開展檢查督查，確保企業安全生產。

西安市閻良區應急管理局

2024年9月19日