【閻良醫(yī)保】稽核提質(zhì)增效，守護基金安全

今年以來，閻良區(qū)醫(yī)保局深入貫徹習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作重要論述重要指示精神，認真落實國家、省、市醫(yī)保部門關(guān)于強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作要求，緊緊圍繞“維護醫(yī)保基金安全、守護人民群眾利益”工作目標，持續(xù)加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金審核稽核效能，完善組織機構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮力量整合效應(yīng)，持續(xù)推動全區(qū)醫(yī)保基金稽核事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一、學思踐悟，提升綜合素質(zhì)水平。為更好地適應(yīng)新形勢下稽核工作需要，全面提升業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)，閻良區(qū)醫(yī)保局從常態(tài)化培訓學習入手，以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《西安市醫(yī)療保障定點零售藥店（醫(yī)療機構(gòu)）服務(wù)協(xié)議書》等政策法規(guī)為重點，定期組織稽核工作人員開展學習交流、案例研討，強調(diào)日常稽核中出現(xiàn)的高頻問題，以學促練、以練帶學，不斷提升業(yè)務(wù)能力。

二、夯實基礎(chǔ)，規(guī)范日常稽核流程。我局按照《西安市閻良區(qū)醫(yī)療保障稽核工作規(guī)范（試行）》流程內(nèi)容，完善了《西安市閻良區(qū)醫(yī)療保障稽核流程》卷宗，規(guī)范了《慢性病定點零售藥店購藥結(jié)算流程》及《門診統(tǒng)籌定點零售藥店購藥結(jié)算流程》，為稽核檢查提供了有力支撐。

三、雙管齊下，強化基金監(jiān)管力度。制定醫(yī)保基金稽核工作計劃，對全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)做到監(jiān)督檢查全覆蓋，運用好線上、線下雙渠道，以基金監(jiān)管子系統(tǒng)大數(shù)據(jù)全面比對篩查，持續(xù)提高稽核效率，截至目前，實現(xiàn)對區(qū)內(nèi)281家兩定醫(yī)藥機構(gòu)開展日常全覆蓋稽核檢查，稽核檢查覆蓋率為100%，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)114家，約談主要負責人114家，暫停醫(yī)藥機構(gòu)21家，緩付醫(yī)保費用1家，追回醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)基金50.99萬元。并通過智能監(jiān)管審核手段，運用智能監(jiān)管拒醫(yī)保基金15.3萬元，其中定點醫(yī)療機構(gòu)涉及金額14.84萬元，定點零售藥店涉及金額0.46萬元。

四、多措并舉，提高基金監(jiān)管效能。自查自糾與專項檢查并行。我局聘請第三方專業(yè)機構(gòu)、聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)專家，依托市醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查及全量數(shù)據(jù)支持，重點針對定點醫(yī)藥機構(gòu)可能存在的進銷存管理不規(guī)范，違規(guī)串換、超標準收費或者其他違法違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為進行現(xiàn)場檢查，2023年度針對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)共開展了醫(yī)保基金自查自糾、門診統(tǒng)籌藥店醫(yī)保專項核查、慢性病（門診統(tǒng)籌）定點零售藥店專項稽核等工作，提質(zhì)增效全方位堵塞醫(yī)保基金“跑、冒、滴、漏”問題，筑牢基金安全“防火墻”。

五、防微杜漸，強化整改狠抓落實。進一步規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，提高基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)能力和水平，確保醫(yī)療保險基金安全合理使用。立足“抓早抓小、防微杜漸”，對在稽核中發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違反協(xié)議行為的，及時責令改正，并按照協(xié)議約定處理。將日常稽核、現(xiàn)場稽核及專項重點稽核等發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題以《處理決定書》的形式下發(fā)給定點醫(yī)藥機構(gòu)，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)進行自查自糾，強化稽核成效。

下一步，閻良區(qū)醫(yī)保局將始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，堅持問題導(dǎo)向，目標導(dǎo)向，多措并舉完善醫(yī)保基金風險防控體系，狠抓稽核合力，規(guī)范制度，建立長效機制，顯著提高監(jiān)管水平和稽核效能，確保醫(yī)保基金安全，維護社會穩(wěn)定發(fā)展。